Atención Primaria

Mujer de 58 años que acude a consulta por dolor epigástrico de varios meses de evolución, asociado a episodios ocasionales de pirosis y sensación de plenitud postprandial. Niega vómitos, pérdida de peso o hemorragias digestivas. No refiere cambios en el hábito intestinal.

Enfoque individual

Historia clínica: Antecedentes personales: Hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 20 mg/día. No hábitos tóxicos. No antecedentes quirúrgicos. Vacunación al día.

Anamnesis: El dolor se presenta principalmente después de las comidas copiosas, no relacionado con esfuerzos físicos. El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) es ocasional. No antecedentes familiares de enfermedad gástrica o neoplásica.

Exploración física: Buen estado general, normocoloreada y normohidratada. Abdomen blando y depresible, dolor leve a la palpación profunda en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal. Resto de la exploración sin hallazgos relevantes.

Pruebas complementarias: Se solicita analítica con hemograma, bioquímica, función hepática y prueba de antígeno de Helicobacter pylori en heces. Se realiza ecografía abdominal que muestra leve engrosamiento de la mucosa gástrica sin masas ni adenopatías. Test de aliento positivo para Helicobacter pylori.

Enfoque familiar y comunitario

Paciente conviviente con pareja y dos hijos adultos, sin conflictos familiares aparentes. No alteraciones significativas en el entorno social que pudieran influir en el cuadro clínico.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico principal: Gastritis crónica por Helicobacter pylori. Diagnósticos diferenciales: Dispepsia funcional, úlcera péptica, reflujo gastroesofágico. Problemas identificados: Dolor epigástrico crónico, posible infección por Helicobacter pylori.

Tratamiento y planes de actuación

Se pauta terapia erradicadora con amoxicilina 1 g cada 12 horas, claritromicina 500 mg cada 12 horas y omeprazol 20 mg cada 12 horas durante 14 días. Educación alimentaria y recomendaciones sobre evitar comidas copiosas y alimentos irritantes.

Evolución

A las 6 semanas del tratamiento, la paciente refiere mejoría significativa de la sintomatología. El test de control para Helicobacter pylori resulta negativo. Se continúa con medidas dietéticas y control de síntomas.

El manejo integral de la paciente desde la Atención Primaria permitió un diagnóstico temprano y tratamiento eficaz, evitando derivaciones innecesarias. La educación alimentaria y el seguimiento cercano fueron fundamentales para la resolución del cuadro clínico. Este caso resalta la importancia del abordaje clínico y biopsicosocial en Medicina de Familia.