Mujer de 59 años de edad que consulta por dolor lumbar de características mixtas desde hace un año, sin irradiación a miembros inferiores. Se acentúa en los últimos 3 meses presentando un EVA 8-9/10, con discreto alivio EVA 7-8 tras analgesia.

Enfoque individual

A nivel radiográfico, encontramos una retrolistesis grado I en L4-L5. 

EF: Raquis alineado. Balance articular limitado en los últimos grados, con dolor a la movilización activa generalizada. Contractura paravertebral lumbar bilateral. No apofisalgia. No alteración de la sensibilidad, ni motora. ROT conservados. Lasegue y Bragard negativos. No claudica punta y talón.

RMN previa a consulta: confirma espondilolistesis grado I, así como estenosis leve de canal medular en L4-L5. Encontramos imagen ovalada en región pélvica izquierda, no descrita. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio Clínico: teratoma ovárico izquierdo. Retrolistesis leve L4-L5.

Diagnóstico diferencial: Discopatía lumbar, estenosis del canal. Tumoraciones ginecológicas. Tumoraciones pélvicas. Metástasis.  

Tratamiento y planes de actuación

Se realizó interconsulta al Servicio de Rehabilitación por espondilolistesis grado I, ellos revisan la RMN previa y se solicita TAC Abdominal, encontrando lesión sugestiva de teratoma ovárico, confirmada por anatomía patológica.

Posteriormente, realizamos interconsulta a ginecología para estudio y valoración del caso. 

Desde la consulta, al mismo tiempo, ajustamos la analgesia pautada para mejor alivio de la clínica de nuestra paciente. 

Evolución

Tras objetivar hallazgo incidental en pruebas de imagen y la valoración por ginecología de la paciente, la resección quirúrgica del teratoma termina disminuyendo la clínica dolorosa hasta un EVA 2-3. Actualmente, la paciente se encuentra casi asintomática, requiriendo de analgesia puntual para el alivio.