Enfoque individual

Varón78 años. Antecedentes personales: HTA, DL, DM TIPO 2, EPOC Gold 2, Insuficiencia mitral severa, flutter auricular, ERC con Filtrado glomerular (FG)15 ml/min. Tratamiento: Furosemida 40 mg: 2-2-0, parche fentanilo 12 mcg/h cada 72 horas, apixaban 2.5mg 1-0-1, metformina 850 mg 1-0-0, simvastatina 20 mg 0-0-1, Trimbow 87 mcg/5 mcg/9 mcg 2-0-2, Ventolin 100 mcg si precisa Omeprazol 20 mg 1-0-0, Movicol si precisa, oramorph 2 mg/ml: 1ml = 2 mg si precisa.
Exploración física habitual: trabajo respiratorio con  mínimos esfuerzos, auscultación pulmonar: hipofonesis generalizada, crepitantes secos en bases, sibilantes dispersos.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Anamnesis: Derivado al Equipo de Soprte Paliativos Domiciliario (ESADP)  por franco deterioro clínico tras ingresos frecuentes. Síntomas principales: astenia intensa y disnea de reposo (NYHA IV). Vida limitada por la disnea, dependiente para todas las ABVD. Portador de oxígeno 24 horas. 

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

Se optimiza tratamiento: atrovent 2 inhalaciones cada 8 horas, dexametasona 4mg desayuno. Para la disnea de esfuerzo se decide iniciar  bstral 100 mcg sublingual por dos motivos: uno, por su rapidez de actuación (5-10 min frente a 20-30 minutos del Oramorph; B: contraindicado en FG < 30 ml/min por eliminación renal,  acumulación y riesgo de neurointoxicación. Inspección médica rechaza visado por estar fuera de ficha técnica y no haber agotado todas las posibilidades terapéuticas. En la ERC los opioides mayores permitidos son el fentanilo y la metadona. Iniciamos metadona 20mg/20ml: 0.2 ml =1 mg con buena tolerancia y control disnea.

La disnea se define como experiencia subjetiva de dificultad respiratoria. Intervienen varias estructuras cerebrales: córtex, ínsula, sistema límbico y centro respiratorio. El tratamiento es multidimensional. Los opioides controlan la disnea por su acción a nivel cortical, mesencéfalo y centro respiratorio disminuyendo la percepción consciente. También disminuyen la ansiedad a nivel límbico. La morfina es el opioide más estudiado,  pero la metadona puede ser una muy buen opción para el tratamiento de disnea en pacientes con ERC con FG < 30 ml/min.