Punto de Atención Continuada (PAC).

Enfoque individual

Antecedentes personales
Prematuro de 26 semanas; Hidrocefalia tetraventricular; Portador de válvula de derivación ventriculoperitoneal. Prolongación en 2016. Intervención quirúrgica por obstrucción en 2020.

Anamnesis
Niño de 10 años acude al PAC por cefalea holocraneal y vómitos de 12 horas de evolución. Niega fiebre, alteración visual, náuseas u otra clínica. Ausencia de antecedente traumático. Refiere dolor supraclavicular derecho aislado 2 semanas antes.

Exploración
Peso: 44 Kg, TA: 110/80 mmHg, FC: 52 lpm, Tª: 36,5 ºC (antitérmico 4 horas antes), Glucemia: 96 mg/dL; TEP: aspecto, respiratorio y circulación normales; Buen estado general; Normohidratado, normocoloreado y normoperfundido; Sin exantemas, sin petequias; Eupneico en reposo; Sin eritema, tumefacción o secreción en el trayecto del catéter; AC: rítmico, sin soplos; AP: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos; Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas, sin megalias, sin signos de irritación peritoneal; ORL: sin adenopatías, faringe normal, otoscopia normal; Neurológico: consciente y orientado en las 3 esferas, lenguaje fluido, pupilas isocóricas y normorreactivas, movimientos oculares conservados, pares craneales conservados, fuerza, tono y sensibilidad conservadas, reflejos normales, sin dismetrías, sin disdiadococinesia, Romberg negativo, marcha normal, sin rigidez de nuca, sin signos meníngeos.

Pruebas complementarias
Se emplea la escala de riesgo de disfunción valvular para niños y adolescentes de 1 a 18 años portadores de una válvula ventriculoperitoneal, obteniendo una puntuación igual a 8 que indica alto riesgo. Se realiza un fondo de ojo que resulta normal y una radiografía de tórax que muestra solución de continuidad a nivel torácico e infradiafragmático.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico
Sospecha de disfunción de válvula de derivación ventriculoperitoneal.

Diagnóstico diferencial
Fuga de LCR; Infección del sistema de derivación; Hemorragia cerebral; Migraña.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución